1 研究背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”[1]。2013年，我国基本医保制度参保人数超过13亿，进入全民医保时代[2]。但近年来，随着医保基金规模持续扩大，医保基金监管问题不断凸显，欺诈骗保案件普发频发，严重损害着医保基金安全。分析原因，多头监管[3]、效能不高[4]，“大医保之势缺乏大监管之力”是广为社会各方诟病的重要问题所在。闫学趁、李海燕、魏跃华等认为，当前阶段我国医疗保险统筹层次低，监管职能分散呈碎片化管理，与“全民医保”的大背景形成巨大反差[5-7]。党中央、国务院高度重视医保基金安全，2018年国家机构改革，医疗保障部门整合原人社、卫计、发改、民政相关部委职能挂牌组建，这是深化医药卫生体制改革针对医保管理体制机制的一次深度改革，旨在优化行政职能职责，理顺监管职责体系，标志着新时期医保基金“大监管”时代的到来。如何顺应改革大势，深度解决既往医保基金监管碎片化等问题，切实提升医保基金监管能力，守住医保基金安全红线，成为时代赋予医疗保障部门的深度课题。

湖南省地处长江中游南部，辖14个市州122个县市区，2019年基本医保参保人数6716.06万人，参保率97.08%；湖南是典型的农业人口大省、劳动力输出大省，筹资水平低、筹资难度大，人口老龄化程度高，基金负担重，医保基金安全监管问题尤为突出。2018年底，湖南省医疗保障局成立，在湖南省委省政府的高度重视下，坚持问题导向，采取系列举措强化医保基金监管，实施运行医疗保障基金“大监管”模式，为地方医保基金监管探索了路径、积累了经验。

2 湖南省医保基金“大监管”模式的主要探索与成效

2.1 “大监管”模型

公共经济学理论、信息不对称理论、行政组织理论和行政民主理论等有关理论与研究认为，医保基金运行领域政府失灵现实存在，必须对政府干预进行制衡，通过监管达到预定目标；信息不对称原因易出现参保逆向选择，导致欺诈骗保高道德风险；完善监管主体组织结构建设十分重要，体现社会主义制度优越性的医保制度尤其需要一个行之有效的组织机构来执行监管；医保基金是准政府资金，应吸纳公众参与基金监管，保障公众利益诉求[5.8]。从各国反医疗欺诈经验来看，一个好的反欺诈机制所具备的核心要素包括：精准的测量问题（Problem）、发展清晰的战略（Strategy）、创建有效的结构(Struture)、在所有关键领域采取行动(Action)、采取正确的方法(Ap-proach)，应用最高的标准（Stadards），产生并维持支持（Support），最重要的，必须要拥有专业的技能[9]等。综合相关学术研究与地方实践情况，将医保基金“大监管”模型定位为：责权清晰的监管组织+强有力的行动能力+强大的专业技术支撑+完善的保障机制（见图1）。

图1 医保基金 “大监管”模型图

2.2 责权清晰的监管组织

2.2.1 高点定位医保基金监管工作。贯穿“大监管”理念，高点定位医保基金监管工作职能职责。医保基金监管是医保部门首要政治任务，要实行三个“全”监管：医疗保障全业务监管，不仅限于医保基金支出监管，还包括政策制定执行等的监管；医疗保障业务工作全流程监管，包括事前、事中、事后监管；医疗费用全口径监管，摒弃既往监管局限为基金支出监管的狭隘理念，将参保群众权益放在首位，医保基金监管范围覆盖参保人员发生的所有医疗费用，既监管医保基金支出，也为老百姓的口袋“说话”尽责。

2.2.2 倾斜配备监管人财物。机构建设方面统一各级医疗保障部门机构建设标准，各级医保部门均建立基金监管内设机构。目前，湖南湘潭市等5个市州和古丈等7个县区成立了基金监管稽查专门机构，其中岳阳市医保稽核中心安排15个编制；经费方面，各地均全额预算并保障人员、飞行检查、举报奖励、第三方监管等经费，目前，已累计安排省级监管专项经费300万元，长沙市财政每年安排专项经费300万元用于医保专案办理，湘潭市年度预算安排90万专项经费用于日常病历稽核工作等；工作设施设备方面，严格按照行政执法要求，为基金监管队伍配备了执法车、执法仪、飞行检查服务器等工作设备。

2.2.3 科学规划全监管格局。针对统筹层次低、监管资源重复分割问题，科学构建了全覆盖监管格局，逐一明确了全省2万多家定点医药机构的监管责任单位：省市联合负责14家省属公立医院监管工作，市级医保部门负责市级医院监管工作，确保了监管资源无重叠，监管无盲区，彻底解决了既往“有的医院疲于应付多家医保部门检查，而有的医院没有检查”的问题。针对行政与经办监管边界不清的问题，印发了《湖南省基本医疗保险经办机构内控制度》等文件，清晰界定了行政与经办监管责权：经办负责日常医疗费用监审与稽核，行政负责重点线索案件稽查与全局监管，经办稽核与行政监管形成两层紧密交互的监管闭环，筑牢筑实基金监管安全红线。

文章来源：《湖南中学物理》 网址: http://www.hnzxwlzz.cn/qikandaodu/2021/0204/557.html